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额尔古纳市职工医保待遇清单

来源:不详 | 编辑:额市医疗保障局 | 发布时间:2020-11-17 | 栏目: | 点击:13

一、怎么参加医保?

国家机关、社会团体、企业事业单位、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其从业人员,应当参加职工基本医疗保险。用人单位应当自用工之日起三十日内为其职工申请办理职工基本医疗保险登记并申报缴纳职工医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下简称灵活就业人员)可以参加职工基本医疗保险。灵活就业人员持有效身份证件和相关资料到当地医疗保险经办机构申请办理职工基本医疗保险参保登记手续。

二、缴纳多少费用?

用人单位在职职工按工资总额的8%缴纳,职工按本人工资总额2%按月缴纳基本医疗保险费;单位和个人每月5元缴纳大额医疗保险费。自2016年1月1日起首次参保的职工,达到法定退休年龄,缴费年限不得低于25年。用人单位退休人员个人不缴纳基本医疗保险费,按月缴纳大额医疗保险费,享受退休人员医保待遇。

灵活就业人员以上年度在岗职工平均工资60%为基数,按8%的费率按年缴纳基本医疗保险费;每年缴费大额医疗保险费120元(每月10元)。按规定足额缴纳医疗保险费且达到法定退休年龄后,个人不缴纳基本医疗保险费,需按年继续缴纳大额医疗保险费。

三、享受哪些待遇?

(一)住院待遇

基本医疗保险年度支付限额8万元,大额医疗保险年度支付限额22万元。报销条件:一是按时参加医疗保险。二是在医疗保险定点医院就医。三是医保报销的费用必须是符合医保三大目录内的项目、药品,简称合规费用。

基本医保

医院级别

门槛费

合规费用报销比例

在职人员

退休人员

一级定点医疗机构

200

90%

92%

二级定点医疗医院

500

88%

90%

三级定点医疗医院

1000

86%

88%

转往呼伦贝尔市以外

1400

86%

88%

大额医保

基本医疗保险达到年度支付限额后

发生的合规费用进入大额医疗保险

95%

(二)个人账户

在职职工每月按照本人工资总额的2.5%,退休人员3.3%比例注入个人账户。个人账户主要支付符合医保三大目录(基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施)个人自付部分门诊费用、住院费用、定点零售药店费用。

(三)门诊待遇

1.普通外转门诊待遇。在呼伦贝尔市外定点医疗机构门诊就医的参保人员,普通门诊检查治疗单次起付标准为1000元,对符合政策规定的费用统筹基金按70%支付。

2.门诊慢性病待遇。职工特殊慢性病5种,普通慢性病16种。

类别

病      种

支付比例

支付限额

恶性肿瘤门诊放(化)疗(含白血病、多发骨髓瘤)

95%

不单设限额

计入年度最高支付限额

血友病

器官移植术后门诊抗排异治疗

肾功能衰竭尿毒症门诊血液透析(含腹膜透析)

肺动脉高压

75%

10

原发性高血压、肾原性高血压

75%

1400

糖尿病

3000

高血压、糖尿病双病种

4000

原发性血小板减少性紫癜

5000

帕金森氏病(包括帕金森综合症)

5000

布鲁氏菌病

2000

系统性红斑狼疮

3500

系统性硬化症

3500

冠心病、颈动脉置放血管支架及搭桥术后

2800

活动期乙型肝炎

3000

丙型肝炎

5000

肝硬化失代偿期

5000

再生障碍性贫血

4000

肺结核及其他部位结核

1400

肺气肿

1400

大骨节病

1000


精神疾病门诊治疗

80%

3000

怎样申报慢性病?

(1)随时申报的慢性病。恶性肿瘤门诊放(化)疗(含白血病、多发骨髓瘤)、血友病、器官移植术后门诊抗排异治疗、肺动脉高压、肾功能衰竭尿毒症门诊血液透析(含腹膜透析)、冠心病或颈动脉置放血管支架及搭桥术后、肺结核、布鲁氏菌病、精神疾病门诊治疗、再生障碍性贫血、大骨节病11种慢性病随时申报认定。参保患者需要提供社会保障卡、二级以上公立医院出具的完整住院病历及相关就医资料,到医保经办机构进行审批认定。

(2)按年度申报的慢性病。原发性高血压Ⅲ期或肾原性高血压、糖尿病、原发性血小板减少性紫癜、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、活动期乙型肝炎、丙型肝炎、肝硬化失代偿期、肺气肿10种门诊普通慢性病需要按年度定期申报。按照参保地规定时间,提供两年内在二级以上医院出具的住院病历原件及相关就医资料,到医疗保险经办机构进行初审,初审通过的,由医保经办机构组织专家再进行慢性病体检认定,认定合格的次年享受待遇。

四、住院就医怎么结算?

在呼伦贝尔市域内住院发生的费用,基本医疗保险网上即时结算,参保人员支付个人自付部分即可。在呼伦贝尔市域外住院发生的费用,经外转就医备案或长期居住异地备案后,可实现住院费用基本医疗保险直接结算,参保人员支付个人自付部分即可。进入大额医疗保险的患者,需持相关病例资料到参保地医保经办机构进行费用核销。

 

 
 
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